Nieuwsbrief verwijzers Maart 2012
Antistolling
Geachte collegae,
Onlangs bleek er onduidelijkheid te bestaan over het wel of niet staken van antistolling medicatie bij dento-alveolaire ingrepen (Bv. extracties enkele elementen, operatieve verwijdering van M3’s, parochirurgie; apexresecties, abcesincisies en implantaten). Deze anti-trombotica worden vaak gebruikt ter preventie van stolsels in het hart (infarct), hersenen (CVA/TIA’s) of elders in het lichaam (bv longen of been). Hierdoor bestaat er mogelijk een kans op nabloedingen bij een chirurgische ingreep. Daarbij lijkt er een verhoogd risico te bestaan voor trombo-embolische events bij het staken van de anti-trombotica.
Recente (kaakchirurgische) literatuur heeft gelimiteerde invloed bewezen- in het gebruik van anti-trombotica en het staken ervan- op bloedingen na extractie van tanden en kiezen.
De bekendste medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden zijn cumarinederivaten (bv Acenocoumarol, Marcoumar of Fenprocoumon) en trombocyten aggregatieremmers (bv Ascal, Acetylsalicylzuur, Plavix en Persantin).
De cumarinederivaten zijn Vitamine K antagonisten, welke nodig zijn voor de synthese van de stollingsfactoren II, VII, IX en X. Deze dosering wordt gecontroleerd via de ‘international normalised ratio’ (INR). Deze varieert afhankelijk van de indicatie, meestal binnen de 2,5 en 4 (afhankelijk van de therapeutische breedte) en wordt meestal gecontroleerd door de trombosedienst of de patiënt zelf. In recente richtlijnen wordt tegenwoordig geadviseerd om tijdens bepaalde ingrepen de INR binnen de therapeutische breedte te houden.
Het standpunt van de maatschap is om de INR waarde als volgt in te stellen (richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaak-, en Aangezichtschirurgie, NVMKA).
Coumarinederivaten:
- uitgebreide parodontale chirurgie: INR < 2.0
- normale kaakchirurgische behandeling (bv. chirurgische verwijdering M3, implantologie):
INR < 3.0
- eenvoudige extractie: INR < 4.0
- in andere gevallen: 2 dagen tevoren (Sintrom©), resp. 1 week tevoren (Marcoumar©) staken
In het geval van het verlagen van de INR dient dit wel te gebeuren in overleg met de behandelend arts . Er zijn echter indicaties waarbij de INR zeker binnen de therapeutische breedte moet blijven (bv kunstklep in een mitralispositie). Deze patiënten moeten, of hun medicatie continueren, of in een ziekenhuis setting gehepariniseerd worden. Het is tevens niet altijd even duidelijk of patiënten therapietrouw zijn. Preoperatief is het dan ook aan te bevelen om altijd de INR te laten bepalen. Hierbij kan nagegaan worden of deze binnen de therapeutische breedte zit en deze zonodig aangepast moet worden.
De trombocytenaggregatie remmers hebben allen net een ander aangrijpingspunt en worden soms door patiënten gecombineerd.
Acetylsalicylzuur heeft een irreversibel remmend effect op de primaire hemostase via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase. Door deze irreversibele remming van de trombocytenaggregatie, is het effect van dit middel pas verdwenen na vervanging van de circulerende trombocyten (7-10 dagen). Bij een normale trombocytenproductie is na 3-5 dagen de trombocytenaggregatie al voldoende hersteld. Plavix (Clopidogrel) heeft een effectiviteit die vergelijkbaar is met acetylsalicylzuur.
Persantin (Dipyridamol) geeft een reversibele trombocytenaggregatieremming en heeft een korte halfwaardetijd van 10-12 h. Dipyridamol verlengt – al dan niet in combinatie met acetylsalicylzuur – een verkorte trombocytenoverlevingstijd. Daarnaast gaat het aggregatie en adhesie van de trombocyt tegen. Gezien de korte halfwaardetijd, is 1 dag pre-operatief staken voldoende.
Bij gebruik van de bovengenoemde trombocyten aggregatie remmers in de gebruikelijke dosering (<100mg) hoeft de patiënt de desbetreffende antitrombotica niet te staken. Het gebruik van Ascal en een adjuvante therapie met plavix (clopidogrel) of persantin geeft wel een verhoogde bloedingsneiging en derhalve wordt de adjuvante medicatie in onze kliniek gestaakt.
Het is raadzaam om na een zeer recent trombolisch event, de antitrombotica niet te staken en de behandeling uit te stellen (minimaal 6 weken en bij voorkeur 6 maanden).
Als operateur moet je er in ieder geval van bewust zijn, dat chirurgie een verhoogde coagulatie met zich mee brengt, met de daarbij behorende vasculaire risico’s. Daarom is de maatschap van mening dat de patiënt die antitrombotica gebruikt, een gecompliceerde patiënt is, en mogelijk in een ziekenhuis setting behandeld zou moeten worden. Een gedegen opvang buiten praktijkuren is in ieder geval een belangrijke voorwaarde bij het behandelen van dergelijk patiënten.
Advies in geval van nabloedingen:
Goed overhechten; evt. gelfoam-sponsje; dichtbijten op een gaas; patiënt verlaat de behandelaar pas als de bloeding gestopt is na minstens controle ½ uur; goede patiëntinstructies mondeling en schriftelijk; bij ernstige gingivitis/ parodontitis eerst consult mondhygiëniste.
Zo nodig: R/ Tranexaminezuur 50 mg/ ml mondspoeling LNA. Gaas drenken in tranexaminezuur en hierop langdurig dichtbijten.
Namens de maatschap Mondziekten, kaak en aangezichtschirurgie, Amphia ziekenhuis,
G.Mensink, kaakchirurg
